1. 哪些瓣膜病患者需要抗凝治疗?尚未接受手术的瓣膜病患者出现心房纤颤、有栓塞史者,建议使用抗凝剂,接受瓣膜替换手术心内植入机械瓣者需终生严格抗凝,接受瓣膜替换手术心内植入生物瓣者以及接受瓣膜成形术心内植入瓣膜成形环者,手术后6个月内需要严格抗凝;如术后6个月以后持续心房纤颤者建议继续使用抗凝剂。2. 为什么要抗凝治疗?由于瓣膜狭窄或心房纤颤引起血流淤滞或紊乱易导致血栓形成,一些植入心脏内的人工材料如机械瓣膜,以及植入术后6个月内粗糙面尚未被自体细胞覆盖的生物瓣或瓣膜成形环,均可能激活凝血机制形成血栓。心脏血栓脱落可能堵塞重要脏器或肢体血管,出现脑梗塞、肢体动脉栓塞等;瓣膜替换术后心内血栓形成会影响人工瓣叶活动,使瓣膜开放和关闭功能不良,严重者卡瓣可致猝死。3. 用什么抗凝剂?目前最多使用的是华法林;部分医生认为对于未接受过手术的瓣膜病患者出现房颤,以及生物瓣替换术后6个月以后合并房颤的患者,可以考虑用阿司匹林代替华法林,优点是每日口服100mg即可,无需经常抽血化验检测INR等指标。4. 如何评价抗凝治疗的效果?抗凝治疗的效果可以通过一些指标来检测:凝血酶原时间(Prothrombin Time, 简称PT)正常值为11.5-14.5秒;凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA),正常值为80-120%;国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR),正常值在0.8-1.2。其中INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,被推荐为统一用药标准。INR值低则代表凝血功能好(容易凝血不易出血),INR值高则代表凝血功能差(不易凝血容易出血)。5. INR值应该控制在什么范围内?抗凝治疗的目的是将血液控制在一种相对低凝状态,而不是调整到正常值范围内。 如果INR在正常值范围内上述问题1答案中涉及的患者就有可能会形成心内血栓了。也就是说抗凝治疗的目的是让患者的凝血检测指标控制在一个偏离正常植的范围,相对来讲在此范围内既不容易形成血栓,又不容易因为抗凝过头产生出血倾向带来危险。有机会阅读过美国心脏病协会瓣膜疾病治疗指南(ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease)会发现,其中建议普通瓣膜病患者INR控制在2.0-3.0,有高危因素患者甚至建议控制INR在2.5-3.5之间。但是由于种族,地域和饮食结构不同,白种人高凝体质明显一些,亚洲人要差一些,我们发现在INR接近或超过3.0时中国人的出血事件发生率会增加。所以不能简单地套用这些标准。在阜外医院,根据2011年7月我院成人外科中心结合临床制定的抗凝指导意见,建议需要抗凝治疗的患者将INR调整至1.8-2.5范围内,我们认为这一范围比较适合多数中国的瓣膜病患者。实际上每个患者具体情况会有不同,一般认为房颤、应用生物瓣膜、成形环以及主动脉瓣换机械瓣的患者发生血栓概率相对低些,部分医生认为这些患者可以将INR宽松地控制在1.5-2.0;二尖瓣换机械瓣或三尖瓣换人工瓣膜的患者发生血栓的概率相对高些,可以将INR控制得高些,只有在1.8-2.5相对安全。需要强调的是:这些INR的理想范围只是适合大多数患者,任何标准都不可能适合每一个人,如果INR控制在所要求范围内仍然有血栓形成情况,则需要适当将INR调整靠近上限一些;相反如果经常出现牙龈或皮下出血等情况,应该适当将INR调整得靠近下限一些。6. 如何调整华法林剂量?华法林的剂量因人而异,一般在手术后第1天用4.5mg,第2天用3mg,此后根据当天的INR值调整剂量,方法是:INR<1.8,增加日常剂量的1/3-1/4;INR>2.5,减少日常剂量的1/3-1/4;INR>3.0,或者有明显的牙龈,皮下出血等迹象,建议停服华法林1天及时复查INR。住院期间会每天取血查INR由医生帮助您调整华法林药量,出院2周内建议隔日或每2-3日检查INR,至INR值和华法林用量相对稳定后,过渡到每个月检查1-2次。7. 声明:根据临床工作中患者经常提出的问题总结如上,仅仅希望能帮助患者朋友们更充分地理解抗凝治疗,具体治疗决策请听从您的经治医生建议。
心脏搭桥手术是冠状动脉搭桥手术(Coronaryarterybypassgrafting,CABG)的简称,又称为冠状动脉旁路移植术,是指当一条或多条冠状动脉由于动脉粥样硬化等因素发生狭窄、阻塞导致心肌供血不足时,取患者自身其他部位的血管,如乳内动脉,大隐静脉或桡动脉等,做为“桥”材料将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,从而在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一座桥梁,使主动脉内富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位到达缺血的部位,使缺血的心肌重新得到血液供应,解决心肌缺血的问题。 药物治疗、心脏支架和心脏搭桥手术是冠心病的3种主要的治疗方式,后两种是可以直接增加心肌供血的积极治疗方式。其中心脏支架(简称PCI)由心内科或放射介入科完成,手术方式是经手臂的桡动脉或大腿的股动脉,使用一根细长的导管,在X线透视下,从外周动脉直达心脏表面的冠状动脉,将支架放置到狭窄的部位,撑开血管狭窄部位。而心脏搭桥手术(简称CABG)由心外科或心胸外科完成,具体方法是胸部正中切口显露心脏,将桥血管一端缝在主动脉上,另一端缝在狭窄部位的远端。大部分医院进行心脏停跳手术(术中使用体外循环机代替心脏功能,手术完成后再使心脏恢复跳动),一些技术条件较好的医院和医生可以在心脏保持跳动的同时进行搭桥手术。国外数据显示,在三支/左主干病变治疗中,特别是高危患者,远期MACCE(不良心脑血管事件)发生率显著低于PCI,但远期死亡无差异。而阜外医院2009年数据显示,3年内CABG1886例,PCI1834例,CABG远期生存率显著高于PCI。三支病变CABG远期无心梗生存率高于PCI,脑卒中无显著差异。经过风险矫正、倾向性匹配后,CABG远期死亡率、心肌梗死发生率、二次再血管化发生率仍显著低于PCI。对于左主干病变,我国一项研究数据显示,术后30天CABG优于PCI,术后3年CABG在死亡、心肌梗死、脑卒中、二次再血管化发生率方面显著低于PCI,在高危亚组中,CABG死亡率显著低于PCI,CABG复合终点(死亡/心肌梗死/卒中)发生率显著低于PCI;在非糖尿病亚组中,CABG复合终点发生率显著低于PCI。 心脏搭桥手术通过有效的改善心肌血液供应,达到缓解病人心绞痛,提高病人的活动能力,改善生活质量,并且减少心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生,延长病人的寿命。是目前国际上公认的外科治疗冠心病最有效、最可靠的方法,手术成功率在很多大的心脏中心可以达到99%以上。
按照使用材料划分,目前临床使用的人工瓣膜可分为生物瓣和机械瓣两大类。机械瓣是由热解碳材料瓣体和人造织物制造的缝合环构成,热解碳由碳元素以特殊工艺处理,坚硬而耐磨损,体外模拟实验寿命往往远超患者预期寿命。生物瓣其采用的材料是猪主动脉瓣或牛的心包,经过抗钙化等特殊处理后,辅以工程材料和人造织物制造的瓣架和缝合环制成。两种人工瓣膜具有各自的优点和缺点:机械瓣的优点是耐久性好,结构坏损的概率低,使用寿命较长。同时,得益于结构设计灵活,有多种适合小瓣环大开口面积的机械瓣产品。其缺点是与血液接触可以产生血栓,患者需要终生服用抗凝药物并定期检测抗凝指标,抗凝不当有出血和栓塞的风险,血栓可造成机械瓣卡瓣。同时,抗凝药物对育龄妇女妊娠期有致胎儿畸形和围产期出血的可能性。此外,机械瓣叶启闭碰撞可能会产生一定的噪音。生物瓣的优点是所使用生物材料组织相容性好,术后只需3-6个月的严格抗凝治疗,不要求终生抗凝治疗(术后持续房颤的患者仍需抗凝治疗)。生物瓣设计一般为三叶结构具有接近生理状态中心性血流,瓣叶启闭相对安静。其缺点是这类生物材料经处理后已失去生物学活性,因此瓣膜耐久性较差使用寿命相对短,长期使用后易坏损及钙化(50岁以下患者尤其明显),10-15年后可能需要再次手术替换。此外,多数生物瓣产品没有19号以下型号,也少有环上瓣等适应小瓣环患者的特殊产品。机械瓣和生物瓣的选择:通常术前谈到人工瓣膜的选择,患者除了被告知两类瓣膜使用寿命长短和需要长期抗凝与否,就是强调60或65岁的年龄界限。在临床选用瓣膜有时还要考虑患者的具体情况,如年龄,有无抗凝治疗禁忌,年轻女性病人有无再生育要求,患者术前是否有过房颤心率。一般来讲,年龄在65岁以上,特别是有抗凝治疗禁忌症,窦性心律无房颤发作史的患者,支持选择生物瓣。手术后有生育要求的女性病人也可以考虑生物瓣。而年轻患者(特别是年龄50岁以下者),术前有房颤历史,主动脉瓣环较小不适合植入生物瓣膜等情况,支持选择机械瓣。特别强调的是,两类人工瓣膜均不完美,各有优缺点,其选用原则在不同国家不同区域的医学界尚有争论(2018年欧洲和美国同年出版的治疗指南就有很大不同),大多数医院和医生会在充分说明两类人工瓣膜的优缺点后,由患者方面最终决定选择哪一种瓣膜。以上内容仅供参考,具体以术前医生谈话为准。本文系杨研医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
科室简介国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院(以下简称阜外医院),是国家级三级甲等心血管病专科医院,以诊治各种复杂、疑难和重症心血管疾病而享誉国内外,已成为世界上最大的心血管疾病诊治中心和集医疗、科